Литература - Педиатрия (Книга Методы УЗИ в невропатологии и нейрохирургии

окружающей

паренхиме. По противоположному сценарию может работать эта

модель,когда младенец с гипотензией. К гипотензии может

приводить чаще всего асфиксия или сепсис. Гипотензия приводит к

снижению МК и ишемии. Такая ишемия может быть результатом

капиллярного эндотелиального повреждения. Это повреждение

возникает при асфиксии или сепсисе, гипоксии или интоксикации.

В это время внимание врача должно быть приковано к коррекции

ацидоза, гипоксии, иили гиперкарбии, все это может привести к

гиперерфузии,что может в свою очередь привести к разрыву

поврежденного капилляра. Необходимы дальнейшие исследования как

геморрагии так и ишемии, эти процессы у младенцев изучены мало.

3.Grant E.G.Neurosonography:Germinal Matrix-Related

Hemorrhage.- In:Neurosonography of the Pre-Term Neonate/Edited

by Edward G.Grant.- Springer-Verlage, New York, Berlin,

Heidelberg, Tokyo.-1986.-P.33-68. =========

Введение.

У малых младенцев патологию ЦНС легко просмотреть. Кроме

очень малых недоношенных массивные геморрагиии не приводят к

непостредственной смерти. Разрушающая интракраниальная патология

наиболее часто протекает асимптомно.Только внедрение рутинного

обследования недоношенных с помощью КТ позволило выявлять

интракраниальную патологию у недоношенных.

МЕТОДИКА И ТАКТИКА СКАНИРОВАНИЯ.

Существуют различные точки зрения. Обосновавываются

физиологические и анатомические предпосылки следующей тактики

применения УС, проверенной большим опытом авторов. Все младенцы

с гестационным возрастом 32 недели и менее требуют проведения

рутинной краниальной сонографии: 1 исследование-на первой

неделе жизни, 2-ое на второй неделе жизни. Если оба нормальные,

то дальше сонографию проводить не следует.Повторные еженедельные

сканирования надо проводить всем новорожденным, у которых

имеется постгеморрагическая гидроцефалия, даже при достижении

медикаментозной или спонтанной стабилизации. Но при стабилизации

исследования можно проводить с интервалом в 2-3 недели.

Поскольку мозговые процессы могут существовать до развития

клиники, то целесообразны и более ранние, чем в конце недели

исследования.

** 12 **

Д и а г н о з герминал-матрикс-связанных геморрагий(GMRH).

GMRH - наиболее частый инсульт у недоношенных. КТ

позволила прижизненно выявлять их, но этот метод не может быть

скрининг-методом. Хотя нейроизображение с помощью УС было

завершено в 1975 году Garrett, но до 1980 года ему уделялось

мало внимания. Сразу после определения, что с помощью сонографии

можно выявлять церебро - вентрикулярные геморрагии( CVH ),

многие авторы стали сравнивать данные УС острого периода с

исходом (прогнозом) и выявили прямую связь между размерами и

распрастраненностью геморрагии и постгеморррагической

гидроцефалией и порэнцефалией. Поэтому классификация имеет

клиническое и прогностическое значение. Мы делим:

1 стадия CVH - в герминальный матрикс с одной или обеих

сторон.

2 стадия - прорыв в желудочки, но желудочек не растягивается

под влиянием растущей в его полости гематомы;

3 степень аналогична второй,но при этом расширяется боковой

желудочек.

По сути: только вторую и третью степени следует относить, по

большому счету, к истинно внутрижелудочковыми. Различие между

ними более чем схематическое, исход зависит в основном от

размеров гематомы.

4 степень отличается от предыдущих двух большей

интенсивностью и прорывом в паренхиму. Остается много вопросов

по взаимосвязи геморрагий 4 степени и дифдиагнозу их с ПВЛ.

Каждая форма из GMRH: герминально матриксное связанное

кровоизлияние внутрижелудочковое или интрапаренхиматозное

кровоизлияние - сосуществуют при больших геморрагиях. Каждое из

них дает специфическую сонографическую картину и специфические

исходы.

С т е п е н ь 1: Кровоизлияние в герминальный матрикс(КГМ)

Их называют также субэпендимальными или герминальными

пластинчатыми кровоизлияниями. Они составляют большинство

доброкачественных форм церебро-вентрикулярных

геморрагий(ЦВГ).Нет исследований, доказывающих патологию

связанную только с КГМ. Опасность их связана с возможностью

распространения на желудочки и паренхиму. В этих случаях

"incidental" КГМ могут оказывать расстраивающий эффект на все

части мозга. Необходимо знать, что КГМ никогда не дает

постгеморрагической гидроцефалии. Если ребенок трактуется как с

изолированным КГМ,но при этом возникает вентрикуломегалия, то

это говорит о том, что не было выявлено маленькое ВЖК. Типично

для КГМ - эхогенный фокус на или непосредственно перед

таламокаудальной вырезкой. Значительные КГМ на коронарных

срезах могут давать облитерирующей масс-эффект, образуя

выпячивание в нижне латеральном углу боковых желудочков. На

парасагиттальных срезах определяется повышенная эхогенность в

таламокаудальной вырезке: или кзади от головки или

распространяющаяся кпереди. КГМ может быть одно- или

двусторонним, и эхогенность может персистировать в некоторых

случаях до 2 мес . КГМ может быть таким большим, что закрывает

просвет бокового желудочка и невозможно его дифференцировать от

ВЖК только на коронарном срезе.

** 13 **

Локализация КГМ зависит от гестационного возраста: кпереди

от каудального ядра в 24-26 нед, посередине 26-28 недель, на

таламокаудальном уровне впоследствии. Герминальный матрикс у

очень недоношенных детей распространяется кзади, поэтому

теоретически КГМ может быть на любом уровне вентрикулярной

стенки. КГМ может полностью исчезнуть, либо оставить тонкую

эхогенную линию(рубец или фиброз). Однако иногда КГМ может

давать субэпендимальные кисты. Клиническое и сонографическое

значение этих кист при длитетельном наблюдении не совсем ясно.

Описан ребенок, у которого эта киста исчезла в возрасте 10

мес,описаны спонтанные разрывы стенки кист,что приводит к их

самостоятельной декомпрессии. Идеальным является исследование

таких больных датчиком 7,5 МГц.

С т е п е н ь II и III: внутрижелудочковые геморрагии.

Pape and Wigglesworth(1979)показали, что 95% ВЖК у

недоношенных возникают при разрыве первоначально КГМ. По данным

других авторов у 59% детей ВЖК берет начало из хориоидального

сплетения, но мы считаем,что они преимущественно развиваются из

герминального матрикса при его наличии. Свежие гематомы всегда

ярко эхогенны. Кровь быстро трансформируется с ее начальной

анэхогенной стадии,жидкого состояния, в высоотражаемый сгусток.

Эта трансформация, возможно, возникает по мере коагуляции крови

и выпадения фибрина. Эритроциты (Эр) и другие компаненты

формируют различия. С основой физических изменений с ан- в

эхогенное состояние относительно сложно. Отражаемость любой

субстанции прямо связана с ее акустическим импендансом, который

зависит от двух состояний: распространяемости ультразвука через

данную среду и ее плотность. Первое обстоятельство более важно,

и разные авторы показывают значительную разницу в скорости

ультразвука, проходящего через гематому в противоположность

скорости распространения в ликворе или мозговой ткани

новорожденного. Поскольку акустический импенданс гематомы

значительно более высок чем импенданс мозга

новорожденного,сгусток выявляется чрезвычайно эхогенным.

Гипоэхогенный мозг и анэхогенный ликвор представляют собой

прекрасный фон, на котором выявляется контрастная гематома

[Wladimiroff etal.,1975]. Исследования in vitro показывает, что

скорость ультразвука через кровь и,