Литература - Педиатрия (Книга Методы УЗИ в невропатологии и нейрохирургии

следовательно, ее

эхонгенность зависят от гематокрита, частоты датчика и

внутренней концентрации белка [Wladimi-roffetal.,1975].

** 14 **

Мы назвали классическую сонографическую картину обширной

интравентрикулярной геморрагии как сast pattern "форма слепка"

[Grant]. Эхогенная гематома, полностью выполняющая желудочек и

отчетливо выявляемая в нем. Гематома, видимо, формирует

слепок,который повторяет форму желудочка и уплотнен. В

некоторых случаях размер ВЖ гематомы может быть значительным;

отдельные новорожденные отчетливо проявляют это в выраженном

снижении их общего гематокрита при потере крови данным путем.

Наиболее часто ВЖК билатерально и четко симметрично (рис.3-6,А и

Б). Однако, во многих случаях желудочки асимметричны. Как

показано на рис.3-6 А, 3-ий желудочек также может быть заполнен

кровью. В этом случае желудочковый слепок может проявляться в

виде продленной эхогенной Y-образной структуры на коронарном

срезе, поскольку гематома делает визуализируемым отверстие

Монро. Даже в тех случаях, когда геморрагия возникает только в

одном зародышевом матриксе,она часто распространяется на всю

желудочковую систему перед тем как организоваться. Довольно

часто жидкая кровь есть в желудочковой системе и

субарахноидальном пространстве [Pape,1979] и, и вероятно ее,

требуется достаточно много, чтобы развилась постгеморрагическая

гидроцефалия у большенства новорожденных (рис.3-6,С). САК

нечасто возникает при ВЖК у детей, слабо визуализируется

ультразвуком и не имеет определенных сонографических критериев

для адекватного изображения. САК остается исключительно

приоритетом КТ-диагностики ([Siegel,1983].

Обширные эхогенные кровяные слепки четко подчеркнуты на

сонограмме. На парасагиттальном срезе можно проследить целиком

желудочек. Только на одном коронарном срезе одном трудно

определенно выявить ВЖК и отличить его от большой

субэпендимарной геморрагии, которая создает масс-эффект в

отношении желудочков,облитерирует их в области лобного рога.

Однако, если внимание переключить на задние отделы,то затылочный

рог занят эхогенным сгустком, что легко подтверждается на

парасагиттальном срезе. Кровь - жидкая среда и заполняет все

свободное пространство, поэтому края гематомы всегда ровные.

Ввиду того, что гематома изоэхогенна по отношению к

хориоидальным сплетениям, эти два образования обычно неразличимы

сонографически. Недавно, однако, мы имели возможность отличить

гематому от нормальных хориоидальных сплетений. Зависит ли это

от времени исследования или от высокоразрешающего датчика - не

совсем ясно.

** 15 **

Обширное ВЖК не предствляет собой большие диагностические

трудности, а малые могут составлять значительные сложности.

[Grant] подчеркивали несколько полезных путей, которые помогали

дифференциации нормального хориоидального сплетения от небольших

ВЖК. В работе Bowie et al. описана каудоталамическая складка в

деталях, что также полезно для диагностики, и у меня есть имею

ряд идей в отношении этого предмета. Практически никогда нельзя

быть уверенным, чем на самом деле вызвана эхогенность большим, а

иногда нерегулярно нормальным хориоидальным сплетением или

внутрижелудочковой геморрагией. По-видимому, чем выраженнее

ВЖК, тем чаще развивается постгеморрагическая гидроцефалия.

Сканирование через нед. после геморрагии показывает уже наличие

вентрикуломегалии. Часто видно, что гематома лучше выявляется

на фоне анэхогенного ликвора, если она не тесно прилежит к

хориоидальному сплетению. Метод выбора для подтверждения ВЖК

любого размера - это анализ анатомии нормального хориоидального

сплетения (рис.3-7А). Хориоидальное сплетение окружает задний

таламус и распространяется вниз в височный рог вдоль форникса.

Оно наиболее широкое в области желудочкого треугольника (glomus)

и окружает верхнюю заднюю часть таламуса. На поверхности,

обращенной в желудочек, хориоидальное сплетение относительно

ровное, хотя часто бульбовидно в области гломуса. Оно не должно

распространяться в затылочный рог. На уровне отверсия Монро

хориоидальное сплетение ныряет в третий желудочек и

располагается по средней линии. В этой точке хориоидальное

сплетение формирует крышу и известно как tela choroidea.Если все

новорожденные имеют эту четкую схему, дифференциация между

нормой и патологией проста. Неблагоприятным является то, что

многие новорожденные имеют очень широкое сплетение, часто

занимающее почти весь желудочек. У других здоровых

новорожденных оно может распространяться в затылочный рог и его

поверхность может быть довольно неровной. Более того, оно

варьирует в размерах в зависимости от гестационного возраста.

Знание нормальной анатомии хориоидального сплетения важная цель

сонографистом играет важную роль для диагностики большинства

небольших ВЖК.

Учитывая строение и локализацию сосудистого сплетения,

следует считать убедительным признаком ВЖК выявление

гиперэхогенности в области переднего рога. Эхогенное

хориоидальное сплетение спускаясь в третий желудочек через

отверстие Монро никогда не проникает в полость переднего рога.

Отсутствие хориоидной ткани в лобном роге хорошо известно

нейрохирургам, которые оптимально размещают кончик катетера в

переднем роге.

Другим полезным методом дифференциации между нормальным

сплетением и прилежащей гематомой является изучение контура в

районе гломуса(рис.3-7 В). Нерегулярный, глыбчатый контур

предполагает наличие геморрагии. Эта глыбчатость обычно

принимается во внимание, если имеются мягкие находки при ВЖК; мы

идентифицировали их у многих детей, которые были нормальными.

Например, чрезвычайная вариабильность была у детей с врожденной

гидроцефалией, сочетающейся с врожденным дизрафизмом. В этом

случае, нормальное сплетение путали с патологией(рис.3-7 С).

Причины для этого не совсем ясны, но совершенно необязательно,

что в этих случаях есть ВЖК.

** 16 **

Менее определенно о гемаррогии можно говорить при

маленьких ВЖК с распространением хориоидального эхо-комплекса в

затылочный рог. Возможно, это - ВЖК, повторное сканирование

через неделю показывает, что гематома лучше видна,поскольку она

окружается ликвором. В то же время мы наблюдали в норме

заполнение хориоидным сплетением затылочного рога, поэтому эти

находки также могут быть .....

Окончательным методом диагностики маленьких гемаррагий,

прилежащих к сосудистому сплетению являются сведения о

нормальном ходе сплетения вокруг верхне - задних отделов

зрительного бугра. Как показано на рис.3-7 А сосудистое

сплетение должно постепенно истончаться при достижении им

отверстия Монро. Если оно остается таким же толстым, каким оно

является на уровне гломуса, наиболее вероятно, что имеется

геморрагия. Однако, эти находки требуют отдаленного наблюдения

или опровержения диагноза геморрагии. Один признак должен быть

упомянут при диагностике маленьких внутрижелудочковых

геморрагий. Когда сосудистое сплетение направляется в височный

рог,сопровождая форникс, можно иногда идентифицировать в этой

области две нормальные структуры у здоровых детей, и это

приводит к ошибочному диагнозу ВЖК; как показано на рис.3-7 А

подозреваемый сгусток является нормальным сосудистым сплетением.

При диагностике небольших геморрагий 2 степени нужно

помнить один важный факт: маленькие геморрагии никогда не

приводят к значительной постгеморрагической гидроцефалии

[Grant]. Они, как правило, сопровождаются хорошим исходом [Pape

; Papile].