Литература - Педиатрия (Книга Методы УЗИ в невропатологии и нейрохирургии

Papile]. В наших наблюдениях мы не обнаружили значимой

разницы в исходе у детей с нормальными сонограммами и у детей

после перенесенных герминальных геморрагий или ВЖК 2 степени[].

В этих исследованиях в отдаленном периоде может наблюдаться

постгеморрагическая гидроцефалия в течение очень короткого

времени. Очень важно для клиницистов уверенность в том, что

небольшие внутрижелудочковые геморрагии имеют малое или не имеют

никакого клиничеческого значения. Но совсем иное дело в

отношении геморрагий 3 и 4 степени; в течение длительного

постгеморрагического периода можно наблюдать постгеморрагическую

гидроцефалию. Значима роль сонографиста в диагностике

внутрижелудочковой геморрагии при диагностике больших гематом и,

естественно, это значительно легче, чем диагностика малых.

** 17 **

Специфические осложнения,сочетающиеся с ВЖК - это ПГГ.

Серийные сонограммы показали, что ПГГ может быть выявлена на

первый или второй день после инициальной геморрагии.

Естественно через две нед. она должна быть совершенно

очевидной. У новорожденных с большим ВЖК выраженная Г может

развиться в течение нескольких дней. У этих детей часто

развивается медикаментозно резистентная Г, и она требует

вмешательства. Геморрагия сначала распространяется в верхние

отделы треугольника и задний рог [Grant; Wicks, 1978].У детей с

маленькими геморрагиями могут быть расширенными небольшие зоны

желудочков. После больших геморрагий весь боковой желудочек

расширяется, особенно сильно вокруг зоны возникновения гематомы.

Со временем гематома становится меньше и исчезает. Время для

резорбции чрезвычайно вариабильно, но в большинстве случаев

составляет 5-6 нед. К этому времени больший фрагмент гематомы

резорбируется, но в некоторых случаях он остается целым, а центр

ее становится очень гипоэхогенным или даже анэхогенным. Эта

картина может спутать исследователя, если ребенок не был

просканирован раньше. Просветление может быть значительным и

обозначаться как "желудочек в желудочке". Просветление -

нормальная эволюция гематомы: внутренняя ее часть превращается

в гелеподобное содержимое, наружная порция в виде кольца.

Подобная эволюция гематомы хорошо известна в других частях тела

[Wicks, 1978]. Особенность ВЖК в том, что его окружает ликвор,

и поэтому границу гематомы хорошо видно. Одной из причин ПГГ

является формирование ликворкровь уровня. Некоторые гематомы

формируют слепок и достигают постоянной формы до начала

резорбции,другие стелятся по расположенным рядом стенкам

желудочков. Возможно выявление нескольких таких уровней раздела

кровьликвор в просвете желудочков мозга (скопление крови в

отлогих местах), необязательно в задних отделах. Хотя некоторые

авторы отмечали движение сгустка при исследовании в режиме

реального времени, я этого не видел. Когда мы хотим проследить

эволюцию гематомы, то повторные исследования проводим

еженедельно. Гематома в желудочке сохраняется по УС-данным до 6

нед и более. Одним из преимуществ УС над КТ является возможность

определения гематом 1-2 нед. давности. При КТ эти гематомы не

видны, и для их диагностики требуется контрастное усиление. Для

ПГГ характерно вентрикулярная асимметрия, один желудочек обычно

шире. У некоторых в одном желудочке есть гематома, а другой

значительно расширен,содержит ликвор, но не имеет гематомы и без

гематомы совсем. Наличие таких непонятных расширений указывает

на мультифакторность этиологии ПГГ [Pape; Volpe]. Основной

фактор - блокада сгустками тонкостей путей ликворооттока

(например, в области отв. Монро, сильвиева водопровода, отв.

Luschka и Magendie), которые могут приводить к асимметричной

гидроцефалии. Другим несомненным фактором является рубцевание

хориоидальных грануляций. Рубцовые процессы развиваются после

воспалительного арахноидита, который практически всегда следует

за значительным САК различной этиологии {86}. У большинства

новорожденных со значительными ВЖК, сгустки в зависимости от их

размеров выносятся вниз из желудочков в арахноидальное

пространство. Классически, кровь покидая желудочки

располагается в виде тонкой прослойки на основании мозга.

Блокада только гематомой может приводить к очаговой

вентрикуломегалии, в то время, как рубцевание арахноидальных

грануляций приводит к пангидроцефалии. Комбинация этих двух

основных факторов, возможно, обуславливает полиморфизм патологии

желудочков при ПГГ. При ПГГ боковые желудочки чаще и тяжелее

повреждаются, чем третий или 4 желудочек. Значительное

расширение 4-го желудочка является очень редким.

** 18 **

Такое избирательное расширение может быть объяснено законом

LaPlace: при увеличении радиуса цилиндра(или другой фигуры),

силы давления наружу повышаются соответственно квадрату радиуса.

Попросту, большие емкости более податливы при повышении

давления. В норме боковой желудочек больше третьего, а последний

соответственно больше 4-го. Обычно область треугольника и

заднего рога - наиболее широкие зоны. Именно задний рог и

треугольник чаще всего, раньше всего и более всего расширяются

при гидроцефалии. Значительное расширение 4-го желудочка мы

рассматриваем лишь как следствие постгеморрагического

вентрикулита. Важно дифференцировать с Dandy-Walker. ПГГ -

неврожденная, хотя массивные ВЖК могут происходить и

внутриутробно. ПГГ обычно развивается после геморрагии и

сопровождается нарастанием панвентрикуломегалии. При

постгеморрагическом значительном расширении 4-го

желудочка,боковые желудочки гигантские. Это нетипично для кисты

Dandy-Walker, при которой боковые желудочки пропорционально

меньше, чем компаненты ЗЧЯ. При этой мальформации отсутствует

червь и классически есть сообщение между большим 4-ым желудочком

и экстрааксиальной кистой ЗЧЯ. Существуют кровоизлияния

внутриматочные и непосредственно в родах, но для их

дифференцировки надо делать НСГ в первые сутки жизни. И если уже

есть сгустки и вентрикуломегалия-это внутриматочная геморрагия.

Сонографист должен знать также и о лечении патологии, чтобы

дать консультацию. К "нормальной" относятся ситуации у детей

с ВЖК и последующей ПГГ, которые не требуют лечения. ПГГ средняя

и тяжелая могут дать классический вариант вентрикулярного

расширения, стабилизации или, чаще всего, нормализуются.

Выраженность ПГГ зависит от размеров инициального кровоизлияния.

Серийные исследования показали, что почти все новорожденные

имеют разную степень вентрикуломегалии после ВЖК. При маленьких

ВЖК вентрикуломегалия со временем может быть тотально обратимой

ко времени рутинного сканирования через 7 дней. Даже после

сравнительно большой ВЖК многие новорожденные дают возврат почти

к норме. Рис3-17 А,д; менее чем 5% наших собственных

новорожденных требовали шунтирования. Хотя многие институты

защищают более агрессивный подход к лечению[Graziani et

al.,1980;Bada,1979], нам кажется что постгеморрагическая

гидроцефалия обычно самоограничивается, и шунт показан только в

экстремальных случаях [Levene].

** 19 **

Почему желудочки расширяются, а потом стабилизируются - не

совсем ясно. Сосудистое сплетение вырабатывает постоянное

количество ежедневного ликвора, и если существует ограничение

резорбции,то желудочки расширяются. Возможно рассасывание

рубцов, сращений и гематом, что приводит к восстановлению

ликвородинамики. Выявлено при длительном наблюдении детей, что

состояние наличия длительной умеренной вентрикуломегалии после

обширной ВЖК - нехарактерно. Значение этой умеренной

вентрикуломегалии может быть оценено адекватно