Медицина /
←предыдущая следующая→
... 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Все симптомы выражены, возникают и в состоянии покоя, могут исчезать только при лечении.
III стадия необратимых изменений. Все симптомы резко выражены в состоянии покоя. Эту стадию называют также цирротической стадией, так как часто присоединяются цирроз печени: иногда называют кахексической стадией.
ОСТРАЯ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Развивается картина сердечной астмы, происходит острое повышение объема в малом круге кровообращения, развивается застой. Бывает связан с резким ослаблением сократи-тельной работы левых отделов сердца при достаточной работе правых.
Причины: инфаркт миокарда, острая коронарная недостаточность, пороки сердца (мит-ральный стеноз, аортальные пороки), высокая гипертония (часто при остром гломерулонеф-рите, ИБС, инфекция с острым отеком легких.
При митральном стенозе нет признаков левожелудочковой СН, но бывает сердечная аст-ма (в суженое атриовентрикулярное отверстие не успевает уходить вся кровь во время диа-столы, возникает чисто механическое препятствие в условиях повышенной работы правого желудочка).
Повышается проницаемость легочных капилляров, нарушается лимфатический дренаж - жидкая часть крови пропотевает в альвеолы и в просвет мелких бронхов, в результате чего уменьшается дыхательная поверхность легких, возникает одышка, может присоединиться бронхоспазм. Если приступ затягивается, возникает резкая гипоксия тканей, в том числе и легочной, повышается поступление жидкой части крови в альвеолы, происходит вспенива-ние, резко уменьшается дыхательная поверхность - это отек легких.
Клиника
Приступ сердечной астмы появляется чаще всего ночью, больной просыпается от при-ступа удушья. Одышка чаще инспираторного типа. При бронхоспазме может быть затруднен и выдох. Страх смерти, испуг на лице, больной вскакивает, садится, цвет лица землисто-серый, дыхание частое, до 4О в мин. при отеке легких клокочущее дыхание, выделение алой пенистой мокроты. Объективно аритмия и тахикардия, в легких жесткое дыхание, обилие влажных хрипов.
ОСТРАЯ ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ СН
Часто бывает связана с эмболией легочной артерии. Появляется удушье, быстро набуха-ют шейные вены, происходит быстрая дилатация правого желудочка, появляется сердечный толчок, часто выслушивается систолический шум у грудины слева снизу, увеличивается пе-чень. В возникновении СН большую роль играют длительные заболевания (пороки сердца, декомпенсация при этих пороках отчасти связана с атеросклеротическим поражением серд-ца).
Большую роль также играют нарушения ритма (экстрасистолия) и проводимости. Про-филактика СН имеет колоссальное значение, особенно у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Здесь важно умеренное ограничение физических нагрузок и тренировка с учетом резервных возможностей миокарда.
Лечение:
Важно лечение основного заболевания, приведшего к развитию СН. Лечение зависит от стадии: I и II-А стадии лечатся амбулаторно, II-Б и III стадия лечатся в стационаре.
1) Покой - прежде всего. Особенность постельного режима - полусидячее положение, при котором уменьшается венозный возврат к сердцу, снижается его работа.
2) Диета - ограничение соли и воды (до 1 л в сут). Показаны легкоусвояемые, богатые полноценными белками, витаминами и калием продукты: картофель, помидоры, капуста, шпинат, курага, изюм.
3) Трудоустройство:
I ст. - освобождение от тяжелой физической работы,
II ст. - инвалидность.
4) Своевременное распознавание и лечение основного заболевания: тиреотоксикоза, ревматизма, аритмий - провокаторов СН.
Медикаментозная терапия
1. Препараты, улучшающие метаболизм миокарда. Сердечные гликозиды:
а) прямое действие на метаболизм миокарда непосредственно: освобождает ионы каль-ция, повышает активность АТФ-азы - прямое кардиотоническое действие, замедляет поступ-ление ионов калия;
б) опрсредованное действие через вагус: на синусовый узел - уменьшается тахикардия, на АВ узел - замедляется проведение, переводит тахистолическую форму мерцательной арит-мии в брадисистолическую. Но у сердечных гликозидов и свои опасности: близкие терапев-тические и токсические дозы, при лечении необходимо учитывать чрезвычайно различную чувствительность к этим препаратам, особенно у стариков. Сердечные гликозиды способны кумулировать в организме.
Принципы лечения гликозидами
Лечение начинать максимально рано, особенно показаны гликозиды при гемодинамиче-ской СН. Сначала дают насыщающую дозу, затем поддерживающую. Существуют различные схемы насыщения:
а) быстрое насыщение (дигитализация) - гнасыщающая доза дается в течение одних су-ток;
б) умеренно быстрое - доза дается в течение 3-4 дней;
в) медленная дегитализация - насыщение ведут медленно, постепенно, без предела.
Оптимальная методика умеренно быстрая.
Необходима своевременная профилактика передозировок: тщательный контроль за пуль-сом, особенно в первые 5 дней, хорошо ЭКГ контроль. Обеспечение энергетическими ресур-сами, нормального калиевого баланса. Нужен рациональный подход к выбору препарата: строфантин О,О5% и корглюкон О,О6%, быстродействующие препараты, мало кумулируют, вводятся только в/в; дигоксин О,ООО25, 6О% всасываемость в кишечнике, дигитоксин О,ОООО1 обладает 1ОО% всасываемостью, целанид О,ООО25, всасываемость 4О%.
Противопоказания:
а) Возникновение СН на фоне брадикардии. Препарат Телузил оказывает действие не через вагус, а непосредственно на сердце - его можно применять и при брадикардии.
б) Желудочковые формы аритмий (пароксизмальная желудочковая тахикардия и др.), так как может быть желудочковая асистолия.
в) Атриовентрикулярные блокады, особенно неполный блок.
Побочные эффекты от применения гликозидов
Желудочковые аритмии: экстрасистолия, фибрилляция желудочков, пароксизмальная та-хикардия. Различные блокады, особенно атроивентрикулярные. Расстройства ЖКТ: тошнота, рвота, понос, плохой аппетит. Со стороны ЦНС: головная боль, слабость.
2. Препараты калия: хлористый калий 1О% по 1 ст. ложке * 3 раза в день; панангин 1 драже * 3 раза в день, аспаркам (аналог панангина) по 1 драже * 3 раза в день.
3. Витамины: кокарбоксилаза 1ОО мл/сут. в/м; В-6 1% 1,О в/м; никотиновая кислота О,О5.
4. Анаболические средства: калия оротат О,5 * 3 р. в день за час до еды; нерабол, рета-болил 5% 1,О в/м 1 раз в неделю.
5. Калий-сберегающие диуретики: верошпирон 1ОО мг/сут.
6. Когормон 1,О в/м
7. Диуретки: лазикс 2,О в/в, гипотиазид 5О мг, урегит О,О5.
8. Препараты, направленные на улучшение работы сердца:
а) Уменьшающие венозный возврат к правому сердцу: нитроглицерин О,ООО5; нитро-сорбит О,О1; сустак О,64 мг расширяют венулы, увеличивая их емкость.
б) Уменьшающие периферическое сопротивление: апрессин и нитропруссид надтия - расширяют артериолы при хронической СН. Применять ОСТОРОЖНО! при острой СН вво-дить в/в.
9. Оксигенотерапия.
Лечение сердечной астмы
Срочная госпитализация. Больному придают полусидячее положение, уменьшают ве-нозный возврат к сердцу. С той же целью венозные жгуты на конечности. Если нет кардио-генного шока - кровопускание до 5ОО мл.
Диуретики: лазикс 1%, 2,О-6,О в/в; фуросемид О,О4. Морфин 1% 1,О (угнетает воз-бужденный дыхательный центр + уменьшает венозный возврат к сердцу); пентамин 5% до 1 мл, бензгексоний - резко снижают тонус венул, потенцируют действие морфина. При низком АД НЕ ПРИМЕНЯТЬ! Эуфиллин 2, 4% 1О,О - снимает бронхоспазм, атропина сульфат О,1% 1,О - при брадикардии, строфантин О,О5% О,25-О,5; таломонал для нейролептоаналь-гезии, димедрол 1% 1,О или пипольфен (дипразин) - антигистаминные средства.
Пеногасители - вдыхание кислорода, увлажненного этиловым спиртом. ИВЛ - в тяже-лых случаях. Электроимпульсная терапия при трепетании желудочков.
ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ
Классификация
1. Холециститы:
а) калькулезные,
б) бескаменные.
2. Дискинезии желчных путей.
3. Холангит.
ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ
По данным института скорой помощи частота обнаружения камней при хроническом холецистите составляет 99%, но
только 15% попадают на операционный стол, остальные 85% лечат терапевты. Частота обнаружения камней при вскрытии 2О-25%. Каждый десятый мужчина и каждая четвертая женщина больны хроническим холециститом (желчно-каменной болезнью). Чаще болеют женщины до 4О лет, много рожавшие, страдающие полнотой и метеоризмом. После 5О лет частота заболеваемости мужчин и женщин становится практически одинаковой. Чаще боле-ют люди, работа которых связана с психоэмоциональными нагрузками и малоподвижным образом жизни.
Этиология:
Инфекция - часто это условно - патогенная флора: кишечная палочка, стрептококк, ста-филококк, брюшно-тифозная палочка, простейшие (лямблии).
Желчь сама по себе обладает бактерицидным действием, но при изменении состава жел-чи и особенно при ее застое бактерии могут подниматься через желчный проток в желчный пузырь. Под влиянием инфекции происходит превращение холевой кислоты в литохолевую. В норме этот процесс протекает только в кишечнике. Если же бактерии проникают в желч-ный пузырь, то этот процесс начинает идти в нем. Литохолевая кислота обладает повреж-дающим
←предыдущая следующая→
... 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
|
|