Лекции по терапии

Клиника: от невыраженных проявлений до тяжелых явлений болезни.

Патогенез: страдает синтез всех гормонов коры НП.

Уменьшение кортизола

1. Энергетический гомеостаз. Кортизол - глюкокортикоид и стимулирует глюконеоге-нез. При недостатке кортизола уменьшается образование глюкозы. Страдает липогенез и ли-полиз (мало жирных кислот).

2. Действие на ЖКТ. Страдает ферментативная и секреторная активность органов ЖКТ.

3. Уменьшается реабсорбция натрия, уменьшается действие катехоламинов.

4. Нарушения со стороны ЦНС.

5. Нарушения со стороны передней доли гипофиза - избыток АКТГ.

6. Сопротивляемость к стрессу уменьшается. В сутки в норме вырабатывается 37 мг кортизола, при стрессе за сутки образуется 300 - 400 мг.

Уменьшение альдостерона

1. Резервация натрия и жидкости в организме. Уменьшается реабсорбция натрия в дистальных канальцах почек, гиповолемия, уменьшение СВ, гипотония. Чем меньше АД, тем сильнее влияние на почки. Преренальная азотемия: увеличение креатинина и мочевины. Это может закончиться шоком.

2. Гиперкалиемия, ацидоз, асистолия. Уменьшаются надпочечниковые андрогены. Нарушения только у женщин, так как у мужчин половые гормоны вырабатываются в поло-вых органах.

Клиника

Ранние проявления - тетрада симптомов:

1. Утомляемость, слабость к вечеру.

2. Снижение аппетита, вплоть до анорексии.

3. Снижение массы тела.

4. Гипотония: лежа АД в норме, измерить его надо сидя. Может быть тошнота, рвота, диаррея.

Затем присоединяются:

5. Пигментация кожи (раньше называли болезнь бронзовой). Пигментация вначале появляется на открытых частях тела, сосках, рубцах, складках кожи, буквальная пигмента-ция - на слизистых щек, вдоль корней зубов на деснах. На коже могут быть участки депиг-ментации - это бывает при аутоиммунных поражениях НП.

6. Наклонность к гипогликемии - чувство дурноты, головная боль. После еды состоя-ние улучшается.

7. Часто головокружение и обмороки - ортостатический коллапс.

Может быть депрессия, которая может сменяться раздражительностью. Может за-кончиться психозом. Резко ухудшается состояние при стрессе.

У мужчин проявляется уменьшение андрогенов отсутствием аксиллярных волос. У женщин - аменорея.

СИНДРОМ ПОЛИГЛАНДУЛЯРНЫХ АУТОИММУНЫХ НАРУШЕНИЙ

1 ТИП: гипопаратиреоз болезнь Аддисона, грибковое заболевание кожи и слизистых, витилиго, активный гепатит. Достаточно сочетаний двух заболеваний для диагноза.

2 ТИП: болезнь Аддисона + тиреоидит Хашимота, СД 1 типа.

Это синдром Шмидта - болезнь Аддисона + тиреоидит Хашимота + СД 1 типа. Для подтверждения диагноза проводят клинический анализ крови: нормохромная анемия, увели-ченное СОЭ при туберкулезе НП, В12 дефицитная анемия - сопутствующее заболевание. из-меряется уровень кортизола, АКТГ и альдостерона в крови: кортизол снижен (утром в норме 10 мкг%). альдостерон снижен (гипонатриемия, гиперкалиемия).

В моче 17 OCS менее 2 г/24 ч.

АКТГ - выше нормы.

Если нет яркой клиники, то делают пробу нагрузки на НП с щелью уточнить резервы НП: короткий тест с синтетическим АКТГ - синоктен и козинтропин 25 ЕД (0.25 мг) внутри-венно или внутримышечно. Смотрят кортизол через 30 или 60 минут. Наблюдается при этом увеличение в 5 и более раз - это говорит о том, что нет недостаточности НП.

Если стимуляции НО не происходит, подтверждается диагноз недостаточности коры НП (выше 10 мкг% не поднимается).

Считают количество эозинофилов. Если их количество уменьшается больше полови-ны в камере Горяева после введения синтетического АКТГ, то это норма. Это пробы Торна.

ВТОРИЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Причины: опухоли гипофиза, синдром Шихана - послеродовый некроз передней до-ли гипофиза. саркоидоз, гемохроматоз, сосудистые заболевания, амилоидоз, травмы.

АКТГ стимулирует продукцию кортизола, надпочечниковых андрогенов и практиче-ски не влияет на минералкортикоиды (альдостерон).

Таким образом, при вторичной недостаточности коры НП уменьшается уровень кор-тизола и андрогенов. Альдостерон не страдает.

Клиника

Утомляемость, гипотония (не тяжелая), уменьшение аппетита, уменьшение массы те-ла.

Никогда не бывает пигментации. Протекает не так тяжело, как первичная недостаточ-ность коры НП.

Лабораторные данные

Уменьшение кортизола, рениновая активность может колебаться, но обычно нормаль-ная, натрий и калий в норме. АКТГ низкий.

Помогает в диагностике анамнез - синдром Шихана,

Дифференциальая диагностика

1. Онкология.

2. Пеллагра.

Синдром трех "Д": дименция, дерматит, диаррея.

Лечение

При первичной недостаточности при всех случаях назначают гидрокортизон в таблет-ках 0.25 г. Средняя доза заместительная - 37.5 мг/24 ч. Необходимо индивидуально подби-рать дозу от 25 до 50 мг.

Если гипотония держится, то добавляют минералкортикоиды: флюдракортизон 0.05 или 0.1 мг per os. Побочные эффекты - сердечная недостаточность и отеки.

Заместительная терапия всю жизнь.

При стрессе (заболевание, экскреция зуба и пр.) больной должен увеличить дозу до 100-150 мг/сут. Если предстоит операция, то лечить как острую недостаточность.

При вторичной недостаточности используют аналог кортизона = преднизолон средней дозы 7.5 мг/сут. При стрессе увеличивают дозу преднизолона.

Лекция 8: ОСТРАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Причины

1. Недиагностируемая и нелеченая первичная или вторичная хроническая недостаточ-ность коры надпочечников.

2. Острый инфаркт миокарда, инсульт, стресс, пневмония, вирусные заболевания на фоне хронической недостаточности коры надпочечников.

3. Длительное лечение кортикостероидами (6олее трех недель) --> уменьшение выработ-ки АКТГ --> атрофия коры надпочечников. При резкой отмене препарата или резком умень-шении дозы, при стрессе и других (см. п.2) - острая недоста точность коры надпочечников. Необходимы повышенные дозы.

4. Редко - мениногококковый сепсис --> геморрагический синдром: кровоизлияние в ткань надпочечников --> ОНКН. Может быть эмболия, тромбоз сосудов надпочечников --> ишемия --> ОНКН.

5. Рождение ребенка с асфиксией --> похлопывание по ягодицам, происходит кровоиз-лияние в надпочечники.

6. Неправильное лечение больных с болезнью Иценко-Кушинга (не производят предва-рительного введения гликокортикостероидов перед удалением надпочечников).

Клиника

Если имеется ХНКН - клиника соответствующая, Присутствуют некоторые элементы ОНКН:

1. Нарастающая дегидратация: акроцианоз, бледность, анорексия, диарея, тошнота, упорная рвота, не приносящая облегчения, острый гастроэнтерит (ге моррагический), боли в животе (острый живот).

2. Коллапс: анурия, преренальная азотзмия, уменьшение АД, состояние оглушенности, галлюцинации, заторможенность.

Диагностика

Анамнез: выяснить факторы, которые увеличивают потребность в ГКС, Азотемия, гиперкалиемия на ЭКГ.

Дифференциальный диагноз

Дифференцируют с заболеваниями, приводящими к уменьшению АД: острый ин-фаркт миокарда.

Другие: острый живот, психические заболевания.

Лечение

1. Введение глюкокортикоидов (ГК, ГКС). гидрокортизол 100 мг струйно, внутривен-но, каждые 6 часов под контролем АД. Дозу можно увеличить. Затем по 50 мг, на З-й день 50 мг 1 раз в 8 часов, на 4-5 день - 25 мг 1 раз в 8 часов, далее - пероральная заместительная те-рапия. При уменьшении дозы может быть уменьшение АД - добавить минералкортикоиды, флюрдокортизон 0.05-0.1 мг на 3 приема.

2. При медленном увеличении АД: дезоксикортикостерона ацетат внутримышечно 2-4 мл 0.5 раствора 1 раз в 4 часа до нормализации АД.

3. 5-10% раствор глюкозы на физиологическом растворе. Первые 3 часа - 3 л раствора, в первые сутки около 5-8 л.

4. Антибиотики: пенициллин 1 млн ЕД х 6 раз.

5. Витамин С.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ГИПОФИЗА

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ГИПОФИЗА (ПЕРЕДНЕЙ ДОЛИ)

Причины:

1. Опухоль - механическое давление --> гипопитуитаризм (менин-гиомы и др).

2. Сосудистые заболевания: васкулиты, аневризма, кровоизлияние.

3. Симптом Шигера - у рожениц после кровопотери ишемия гипофиза и как следст-вие - некроз.

4. Гранулематозные заболевания: саркоидоз, туберкулез, сифилис, нейроинфекции.

5. Повреждение в результате операции, лучевой терапии.

Клиника

Анорексия, бесплодие, у мужчин - половое бессилие, вторичная ХНКН и пр.

Диагностика

Рентгенограмма турецкого седла (его размеры 1-2 см - 1.5-1.7 см). При опухолях мо-жет быть увеличение размеров. Появляется синдром многоконтурности.

Томограмма турецкого седла, ЯМРТ, КТ.

Изменение полей зрения (давление на перекресток зрительного нерва), дистрофия зрительного соска.